Huisartsenpraktijk koog zaandijk De Plataan
Huisartsen praktijk Koog Zaandijk

Het tarief voor reizigersadvisering is € 56.57 en voor elk derde en volgend gezinslid € 28.28. Dit is inclusief het toedienen van de vaccinaties maar exclusief de kosten van de vaccins en de eventuele malariamedicijnen. Deze worden door de apotheek geleverd en apart van het advies in rekening gebracht.

Voor de landen Turkije, Bulgarije, Egypte, Tunesië en Marokko geldt het tarief van € 36.40 en voor elk derde en volgend gezinslid € 18.20 Hieronder een prijsindicatie van de vaccins:
 

Vaccinaties zonder advies € 12,50
Vaccinatieboekje €   2,50
Cholera stempel gratis
DTP € 21,21
Hepatitis A € 44,62
Hepatitis A junior € 33,80
Hepatitis B € 41,33
Hepatitis B junior € 34,04
Hepatitis A+B € 47,56
Hepatitis A+B junior € 47,56
Buiktyphus € 27,39
Gele koorts € 29,40
Meningitis € 67,28
BMR € 30,35
Rabies (hondsdolheid) € 57,87
Tekenencephalitis € 46,25
Tekenencephalitis jr € 36,25
Lariam  8 stuks € 35,10  (1week in malariagebied)
  9 stuks
€ 37,96  (2 weken in malariagebied)
  10 stuks € 40,83  (3 weken in malariagebied)
Malarone 16 stuks € 58,20  (1 week in malariagebied)
  23 stuks € 78,34  (2 weken in malariagebied)
  30 stuks € 98,48  (3 weken in malariagebied)
Malarone junior    
 
16 stuks  € 26,93  (1 week in malariagebied) 
  23 stuks  € 33,40  (2 weken in malariagebied) 
  30 stuks  € 39,87  (3 weken in malariagebied) 

 

 

1. Persoonsgegevens

Naam*:
Voorletter(s)*:
Geboortedatum*:
Geslacht*: Man Vrouw
Adres*:
Postcode*:
Woonplaats*:
Telefoonnummer*:
Gewicht (kg)*:

2. Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur 1*:
Verblijfsduur 2:
Route / overige landen:
Reden van reis:
Vakantie
Werk
Bezoek
Vestiging

Verblijfsomstandigheden: Hotel
Appartement
Camping
Bij familie
Locaal

Soort reis*:

3. Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Als kind
In mil.dienst
ivm een reis
anders

Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? En in welk jaar?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties? Ja Nee
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? Ja Nee
Heeft u eerder malariapillen gehad? Ja Nee
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen? Ja Nee

4. Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Ja Nee
Bent u onder controle van een specialist? Ja Nee
Heeft u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Ja Nee
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Ja Nee
Epilepsie? Ja Nee
Hartziekten? Ja Nee
Sikkelcel? Ja Nee
HIV / Aids? Ja Nee
Longziekten? Ja Nee
Maag-darmklachten of -operaties Ja Nee
Nierziekten? Ja Nee
Psoriasis? Ja Nee
Stollingsstoornissen? Ja Nee
Is uw milt verwijderd? Ja Nee
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Ja Nee
Zo ja,welke (alleen invullen als u geen patient in de HOED bent)?
Gebruikt u de pil? Ja Nee
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens? Ja Nee
Geeft u borstvoeding? Ja Nee
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen/bij/wesp? Ja Nee
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Ja Nee
Zo ja, welke?
Opmerkingen/vragen
E-mailadres
Vul dit veld in om een kopie per e-mail van dit formulier te ontvangen

* zijn verplichte velden